Các chi phí khám chữa bệnh được BHYT chi trả

Ông Hà Thế (Phú Thọ) là người khuyết tật đặc biệt nặng, không tự phục vụ bản thân. Ông được cấp thẻ BHYT nhưng khi đi bệnh viện hầu như thuốc ông phải tự mua hoàn toàn, ngay cả đạm, glucose bệnh viện đều không cấp phát. Ông Thế hỏi, ông phải làm gì để hưởng quyền lợi?

Việc đi lại của người khuyết tật nặng rất khó khăn, đi lại nhiều lần nhiều lượt chỉ để xin chuyển tuyến khiến chi phí đi lại tốn kém nhiều, ông Thế hỏi, vậy chính sách đúng tuyến hiện nay có còn phù hợp?

Về vấn đề này, Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Thọ trả lời như sau:

Theo Luật BHYT 51/2024/QH15, người tham gia BHYT được quỹ bảo hiểm thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật… nếu thuộc phạm vi chi trả. Điều này đồng nghĩa, không phải mọi loại thuốc đều được cấp miễn phí, mà phải nằm trong danh mục và điều kiện thanh toán.

Hiện nay, danh mục thuốc được hưởng BHYT đang áp dụng theo Văn bản hợp nhất 15/VBHN-BYT. Nếu bệnh viện không cấp phát thuốc, có thể rơi vào các trường hợp: thuốc không thuộc danh mục, vượt mức hưởng, hoặc cơ sở y tế không có sẵn thuốc.

Hiện nay danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT đang còn hiệu lực gồm Văn bản hợp nhất số 15/VBHN-BYT ngày 16/12/2024 của Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

Về nội dung chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT: Theo quy định, các trường hợp chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đúng trình tự bao gồm:

a) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong cùng cấp khám bệnh, chữa bệnh, từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu theo yêu cầu chuyên môn, tình trạng bệnh của người bệnh hoặc vượt khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài các trường hợp quy định tại điểm đ khoản này và Điều 5 Thông tư này;

b) Chuyển người bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu trong trường hợp vượt khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản tại tỉnh;

c) Chuyển người bệnh đã điều trị ổn định từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp ban đầu, chuyển người bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu để tiếp tục điều trị, theo dõi;

d) Chuyển người bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu hoặc cấp cơ bản về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu để điều trị, quản lý, theo dõi đối với các bệnh mạn tính theo quy định tại Điều 10 Thông tư này;

đ) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người mắc bệnh mạn tính hoặc điều trị dài ngày theo danh mục bệnh quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này thì phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị trong 01 năm kể từ ngày ghi trên phiếu chuyển và thực hiện theo quy định tại điểm b khoản 3, khoản 4 và khoản 5 Điều 5 Thông tư này;

e) Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không theo quy định tại Điều 26, Điều 27 của Luật Bảo hiểm y tế và thuộc trường hợp quy định tại các điểm e, g, h (trừ trường hợp được hưởng 100% tại điểm e và điểm h) khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế sau đó được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo yêu cầu chuyên môn;

g) Trường hợp cấp cứu, sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định".

Đồng thời tại khoản 1 và khoản 2 Điều 5 Thông tư số 01/2025/TT-BYT quy định một số trường hợp không phải thực hiện chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cụ thể:

"1. Ban hành kèm theo Thông tư này các danh mục một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao được 100% mức hưởng theo quy định tại điểm a khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế như sau:

a) Danh mục một số bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu quy định tại Phụ lục I;

b) Danh mục một số bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản quy định tại Phụ lục II.

2. Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc trường hợp quy định tại khoản 1 Điều này không phải thực hiện quy định về chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh".

Như vậy ngoài việc chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo đúng trình tự như tại Điều 9 Thông tư số 01/2025/TT-BYT nêu trên thì một số trường hợp người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh không phải thực hiện quy định về chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như hướng dẫn trên.